TRIAGE vragenlijst

    Heb je in de afgelopen 10 dagen het nieuwe coronavirus gehad en is dit vastgesteld(met een test)?
    JaNee

    Heb je een van deze verschijnselen?

    Heb je een huisgenoot die in de afgelopen 10 dagen het nieuwe coronavirus heeft gehad of op dit moment (milde) klachten heeft?

    Heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

    Ben je de afgelopen 10 dagen in quarantaine geweest omdat je:

    Indien je een van de bovenstaande vragen met JA hebt beantwoord neem dan met mij contact op om je afspraak te bespreken / te wijzigen.
    (gelieve 24 uur voor onze afspraak)

    Dit formulier vraagt u om uw naam, email adres, telefoonnummer zodat wij met u kunnen communiceren. Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zie onze Privacypolicy om te zien hoe wij met uw gegevens omgaan.